Was passiert, wenn das Einkommen unter die PKV-Grenze sinkt?

Das Einkommen ist unter die Versicherungspflichtgrenze gerutscht? Dass Privatversicherte jetzt verunsichert sind, ist vollkommen verständlich. Versicherungsexperten geben allerdings Entwarnung – zumindest teilweise. Ein Unterschreiten der JAEG muss nicht gleich das Aus für die PKV bedeuten. Wir weisen im Ratgeber auf Ausnahmen hin. Hier gibt’s alle wichtigen Infos und Fakten direkt zum Nachlesen.

Die aktuelle Versicherungspflichtgrenze 2024 liegt bei 69.300 Euro. Dies entspricht einem monatlichen Gehalt von 5.550 Euro. Mit Erreichen dieser Einkommensgrenze entsteht Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei einer Unterschreitung durch Kurzarbeitergeld oder Krankengeld ist ein Kassenwechsel zurück nicht unbedingt nötig.

1. Was passiert, wenn ich unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) falle?

Über die Versicherungspflichtgrenze definiert sich der rechtliche Anspruch auf Versicherungsfreiheit und die freie Wahl der Krankenversicherung. Eine Unterschreitung führt aber nicht zur sofortigen Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse. Einfluss hat der Grund für die Unterschreitung. Dass Einkommen die geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschreiten, kann verschiedene Ursachen haben.

• Szenario 1 – Die JAEG hat sich erhöht: Durch regelmäßige Anpassungen soll die Jahresarbeitsentgeltgrenze mit der Lohnentwicklung mithalten. Dass es zu einer Verringerung kommt, war in der Vergangenheit eher selten der Fall. Verläuft die eigene Lohnsteigerung flacher als eine Anpassung der JAEG, fallen Beschäftigte unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze.
• Szenario 2 – Das Einkommen verringert sich: Lohnkürzungen aufgrund einer sich verschlechternden wirtschaftlichen Lage oder durch eine neue Stelle führen dazu, dass Einkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze fallen. Genauso wäre an dieser Stelle denkbar, dass Versicherte ihre Arbeitszeit reduzieren – und daher unter die JAEG fallen.
• Szenario 3 – Aus der Selbständigkeit ins Angestelltenverhältnis: Kommt immer wieder vor und wird versicherungsrechtlich manchmal zu einer schmerzhaften Erfahrung, wenn bereits viele Versicherungsjahre Beitragsanteile für die Altersrückstellungen „draufgegangen sind“.

Sobald Beschäftigte unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze fallen, hat diese Entwicklung Konsequenzen. Die JAEG definiert, wer im Sinne des SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – für die gesetzliche Krankenversicherung relevant) versicherungsfrei bleibt. Damit beeinflusst sie den Wechsel zwischen der gesetzlichen und einer privaten Krankenkasse. Die Unterschreitung wird zu einem Problem.

Normalerweise entsteht sofort wieder die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ausnahmen bestätigen die Regel, sodass sogar kurzfristig zu keiner Krankenversicherung kommen kann. Zeitlich befristete Unterschreitungen der JAEG beeinflussen die Versicherungsfreiheit nicht. Eine zeitweise Befristung der Arbeitszeit bleibt für bis zu drei Monaten ohne Folgen.

Wie sieht ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung eigentlich aus. Für eine Prüfung der Gehälter auf Unter- oder Überschreitung der PKV Grenze ist immer der Arbeitgeber zuständig. Ist klar, dass es nicht bei einer kurzen Unterschreitung bleibt, wird der Beschäftigte informiert. Sobald Versicherungsfreiheit durch das Unterschreiten der PKV Grenze eintritt, bleiben drei Monate für den Wechsel in eine Krankenkasse und die Kündigung der privaten Krankenversicherung. Diese Frist ist in § 205 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) festgelegt. Damit ein Ausscheiden aus der PKV wirksam wird, ist die neue Anschlussversicherung zwingend nachzuweisen.

2. Gilt die PKV Grenze auch bei vorübergehender Unterbrechung der Arbeit?

Ja und Nein! Entscheidend ist der Grund für die Unterbrechung. Grundsätzlich darf diese nur zeitlich beschränkt sein. Eine Vereinbarung für unbezahlte Erziehungszeiten der Kinder wäre kein gutes Beispiel. Diese ist zeitlich beschränkt, wird aber deutlich zu lange dauern. Generell wird eine vorübergehende Unterbrechung von bis zu drei Monaten angenommen. Gründe dafür kann es verschiedene geben.

Bei Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit fallen Arbeitnehmer nach sechs Monaten aus der Entgeltfortzahlung. Der Anspruch auf Krankengeld oder Krankentagegeld hat keine Auswirkungen. Unterbrechungen durch Versorgungskrankengeld stehen auf der gleichen Stufe. Gleiches gilt auch für Situationen, in denen Verletztengeld bezogen wird. Dieses wird aus der gesetzlichen Unfallversicherung gezahlt. Es greift nach Arbeits- und Wegeunfällen sowie Berufskrankheiten. Übergangsgeld als Leistung der Rentenversicherung während einer Reha wirkt sich ebenfalls nicht auf die Versicherungsfreiheit aus.

Außerdem wäre der Bezug von Kurzarbeitergeld oder Mutterschaftsgeld kein Grund, die Versicherungspflicht aufleben zu lassen. Ganz wichtig: Eltern- und Pflegezeit sind zeitlich befristet – aber die Ausnahme der Ausnahme. Es erlischt die Versicherungsfreiheit trotz vorübergehender Unterschreitung der PKV Grenze. Streiks sind übrigens auch kein Grund für das Ende der Versicherungsfreiheit. Unterbrechungen der Arbeit wegen Arbeitskampf haben bei der PKV Grenze keinen Nachteil.

3. Wer prüft die Jahresarbeitsentgeltgrenze und ob ich sie einhalte?

Ob Löhne und Gehälter die PKV Grenze über- oder unterschreiten, setzt eine Prüfung voraus. Diese wird durch den Arbeitgeber vorgenommen. In der Regel erfolgt diese nur zu bestimmten Stichtagen:

1. Bei einer Anpassung der Versicherungspflichtgrenze
2. Im Rahmen einer Neueinstellung
3. Bei Veränderungen der Löhne und Gehälter.

Im Personalbestand werden Arbeitgeber unterjährig daher nur selten die JAEG prüfen. Eine Ausnahme sind Beschäftigte mit Teilzeitwunsch. Bei einer Neueinstellung gehört die Prüfung dazu.

Arbeitgeber prüfen im Fall einer Anpassung der JAEG deren Einhaltung. Über mögliche Veränderungen informiert der Arbeitgeber einmal die Krankenversicherung und den betroffenen Arbeitnehmer. Diese Hinweispflicht gibt es auch im umgekehrten Fall – wenn Beschäftigte zum ersten Mal die PKV Grenze überschreiten.

4. Welches Einkommen zählt zum „regelmäßigen Einkommen“?

Nicht alle Einkommen werden automatisch zur Berechnung der PKV Grenze herangezogen. Wichtig ist die Regelmäßigkeit der Zahlungen. Allgemein spielen nur Gehaltsbestandteile, die Versicherten wiederkehrend zufließen, eine Rolle. Unter anderem sind folgende Gehaltsbestandteile dem regelmäßigen Einkommen zuzurechnen:

• Das 13. Monatsgehalt
• Fahrgeldpauschalen
• Freiwillige, im Voraus bestimmte wiederholende Einmalzahlungen
• Kraftfahrzeugüberlassung
• Urlaubsgeld
• Vermögenswirksame Leistungen

Ob die Versicherungspflichtgrenze unterschritten wird, hängt also auch von variablen Gehaltsbestandteilen ab. Nicht berücksichtigt werden dagegen Einkommen wie Provisionen, Kinderzulagen oder Familienzulagen. Achtung: Auch eine geringfügig entlohnte Beschäftigung stellt kein regelmäßiges Einkommen dar. Diese ist nach § 7 SGB V automatisch versicherungsfrei.

5. Wo liegen die aktuelle JAEG und Beitragsbemessungsgrenze in 2024?

Die JAEG als Grenze Private Krankenversicherung und GKV ist für den Eintritt in die PKV und die Versicherungsfreiheit von Angestellten extrem wichtig. Wie hoch Einkommen dafür sein müssen, legt die Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung fest. Diese wird jedes Jahr neu geschrieben. Ausgegeben wird die Verordnung durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales.

Damit erfolgt eine Anpassung der Rechengrößen an die allgemeine Entwicklung der Löhne. Rückblickend ist eher mit einer Anhebung der Versicherungspflichtgrenze Krankenversicherung zu rechnen. Aufgrund neuer Reformen gibt es eine  mit jeweils anderen Bewertungsmaßstäben für die Versicherungspflichtgrenze.

Beispiel der Grenze private Krankenversicherung/gesetzliche Krankenkasse:

6. Gilt die Versicherungspflichtgrenze auch für Selbständige und Beamte?

Allgemein gelten die Versicherungspflicht und die PKV Grenze nur für Angestellte. Was passiert, wenn das Einkommen unter die PKV-Grenze sinkt und Betroffene selbständig sind? In der Regel nicht besonders viel. Nach SGB V sind unter anderem Selbständige, Freiberufler und Beamte versicherungsfrei. Ein Grundsatz, der auch für Richter gilt. Soldaten genießen eine besondere Absicherung.

Klar, die Versicherungspflichtgrenze ist damit vollkommen uninteressant. Allerdings lohnt sich ein Blick auf die Details. Selbständige können vor der Entscheidung zur beruflichen Neuorientierung stehen. Wer sich als Geschäftsführer anstellen lässt, bezieht wieder ein Gehalt. Damit wird die Grenze PKV/GKV wieder sehr interessant.

Außerdem müssen einzelne Gruppen bei den Freiberuflern die Versicherungspflichtgrenze beachten. Durch die Mitgliedschaft in zentralen Versorgungswerken kommt es zur Mitgliedschaft in der GKV. Eine Befreiung ist erst mit höheren Einnahmen möglich. Ein Beispiel sind Künstler und Publizisten.

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